сб-вс 10.00 - 18.00
Саркоидоз легких : симптомы, стадии, диагностика, лечение в Петербурге
+7 (812) 323-07-49 или +7 (921) 932-14-79
+7 (921) 932-14-79
Саркоидоз (Болезнь Бенье-Бека-Шауманна) – системное заболевание, относящееся к группе доброкачественных системных гранулематозов. Саркоидоз поражает главным образом легкие и лимфатические узлы средостения.
Легочный саркоидоз начинается с поражения альвеолярной ткани и сопровождается развитием интерстициального пневмонита или альвеолита с последующим образованием неказеифицирующихся гранулем. В дальнейшем гранулемы либо рассасываются, либо перерождаются в рубцовую ткань.
Саркоидоз легких чаще всего начинается подостро, и только у 12% больных- бессимптомно или остро.
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ОСТРОГО САРКОИДОЗА
Симптомокомплекс, развивающийся при острой форме саркоидоза, известен как синдром Лёфгрена. Характерная триада включает такие признаки как:
- острая лихорадка;
- кожные высыпания (узловатая эритема);
- острый артрит голеностопных суставов.
К симптомам саркоидоза также относятся:
- кашель, одышка, боль и стеснение в груди;
- утренняя усталость, склонность к быстрой утомляемости, потеря веса;
- небольшое повышение температуры тела, ночная потливость;
- аномальное сердцебиение;
- появление пелены перед глазами (саркоидный увеит);
- потеря слуха;
- мышечная слабость, тремор, плохая координация, проблемы с ходьбой.
Из всего вышеизложенного становится ясно, что симптомы саркоидоза очень разнообразны, и точный дифференциальный диагноз может поставить только специалист (врач-пульмонолог, терапевт).
Причины саркоидоза легких
Есть причины полагать, что саркоидоз является аутоиммунной реакцией в ответ на воздействие неизвестного антигена у генетически предрасположенных лиц.
Инфекции
Гранулемы - средство отграничения от персистирующего, нерастворимого повреждающего антигена.
Генетика
Саркоидозом гораздо чаще заболевают люди, имеющие близких родственников с этим заболеванием, что указывает на генетический фактор.
Нарушения иммунитета
Современные исследователи связывают развитие заболевания с нарушением регуляции иммунного ответа и активацией аутоиммунных процессов.
Какие антигены рассматриваются в качестве этиологических?
Сторонники теории о факторе внешней среды в этиологии заболевания указывают на вспышки саркоидоза, связанные с определенным регионом, профессией и сезонностью. Среди факторов внешней среды рассматриваются инфекционные агенты, такие как микобактерии, Propionibacterium acnes и Propionibacterium granulosum, грибы, вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8), а также контакт с бериллием, алюминием и цирконием.
Саркоидные гранулемы внешне похожи на туберкулезные. Существует мнение, что саркоидоз — аномальная реакция иммунной системы на палочку Коха (Mycobacterium tuberculosis), которая вызывает туберкулез.
В некоторых исследованиях в гранулемах и пораженных тканях больных саркоидозом действительно находили фрагменты инфекционных агентов: Propionibacterium acnes, вирус Эпштейна-Барр и ту самую Mycobacterium. Однако саркоидные гранулемы не поддаются лечению противотуберкулезными средствами и специфическими противовирусными препаратами. Выявленные патогены могли быть инфекционным осложнением.
Какие генетические факторы способствуют развитию заболевания?
Генотипы антигенов гистосовместимости (HLA, Human Leukocyte Antigens) ассоциированы со многими аутоиммунными заболеваниями. Для саркоидоза также обнаружено множество характерных антигенов. Носительство определенных аллелей определяет вариант дебюта саркоидоза, характер внелегочных поражений и склонность к прогрессированию.
- Аллели HLA-DRB1*04/*15 повышают риск развития саркоидоза сердечно-сосудистой системы.
- HLA-RB1*04 аллели более подвержены развитию увеита.
- Аллели HLA-DRB1*03 и HLA-DQB1*0201 связаны с развитием синдрома Лефгрена.
- Аллели HLA-DRB1*15 и HLA-DQB1*0601 связаны с хроническим саркоидозом.
- Наличие аллелей HLA-DRB1*11:01, HLA-DRB1*15:01/04:01 или генотипа HLA-DRB1*03:01 является предрасполагающим фактором развития саркоидоза для европейцев.
- Среди HLA-генов третьего типа показана связь с саркоидозом следующих генов: BTNL2, C4, C6orf10, HSPA1L, LTA, NOTCH4, TAP2, TNF и VEGF
HLA-гены третьего типа участвуют во многих клеточных процессах и играют важную роль на всех стадиях воспаления. Например, продуктами гена NOTCH4 являются белки Notch-семейства, контролирующие деление клетки во время роста, дифференциации, апоптоза и регулирующие Т‑клеточный иммунный ответ.
Обнаружено, что ген NOTCH4 ассоциирован с развитием ряда аутоиммунных заболеваний (системной склеродермии, волчанки новорожденных, рассеянного склероза). Однако его роль в патогенезе саркоидоза изучена недостаточно.
Что за новые доказательства аутоиммунной природы саркоидоза?
В патогенезе аутоиммунных заболеваний основную роль играет Т‑клеточный иммунитет, представленный Т‑хелперами (Тh) 1, 2, 17-го типов, регуляторными Т‑клетками, Т‑киллерами.
Считается, что нарушение соотношения Тh17, стимулирующих иммунный ответ, и Т‑регуляторных (Трег) клеток, которые являются супрессорами иммунных реакций, может привести к формированию аутоиммунного воспаления, которое характеризуется наличием аутоантиген специфичных Т‑лимфоцитов и В‑лимфоцитов, продуцирующих аутоантитела.
В 2020 году исследователи СПбГУ первыми в мире обнаружили, что в крови пациентов увеличивается количество Tfh17 и Tfh2. То же самое происходит во время многих распространённых аутоиммунных заболеваний:
- синдрома Шёгрена;
- системной красной волчанки;
- ревматоидного артрита.
Кроме того, растет и число В-лимфоцитов, «нацеленных» на какой-то конкретный антиген. Есть гипотеза, что антигеном в случае с саркоидозом может быть виментин — белок клеточного скелета мезенхимальных клеток (раннее описанный как Sa-антиген). Это бы объяснило схожесть саркоидоза и туберкулеза: известно, что M. tuberculosis может быть триггером развития аутоиммунного воспаления за счет возможной мимикрии белков бактерии с аутоантигенами.
Факторы риска
Заболеваемость саркоидозом широко варьирует в зависимости от пола и возраста, хотя ранее считалось, что саркоидоз затрагивает преимущественно молодых женщин. Особенно часто саркоидоз поражает скандинавов, которые генетически близки к жителям Санкт-Петербурга, особенно карелам.
Так, в Швеции и Дании диагностируется от 5 до 40 случаев саркоидоза на 100.000 населения. Выходцы из Азии и этнические немцы также находятся в зоне повышенного риска.
В последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваемости и распространенности саркоидоза на территории Российской Федерации.
Стадии саркоидоза
На основании рентгенологических данных выделяют три стадии саркоидоза легких. Каждая из стадий саркоидоза соответствует определенным формам заболевания:
- I стадия – внутригрудная лимфожелезистая форма. На первой стадии увеличиваются лимфоузлы.
- II стадия – медиастинально-легочная форма. На второй стадии наблюдается двусторонняя диссеминация по лимфатическим путям. Гранулемы еще маленькие, а легочная ткань уплотняется.
- III стадия – легочная форма. На третьей стадии наблюдаются изменения легочной ткани без увеличения внутригрудных лимфатических узлов. По мере роста гранулемы сливаются в большие и малые очаги (сливные конгломераты).
- IV стадия – фиброз.
На любой из трех рентгенологических стадий заболевания могут наблюдаться три фазы:
- Активная фаза – период, когда симптомы и воспаление усиливаются.
- Фаза стабилизации – период, когда состояние не ухудшается.
- Фаза обратного развития - период ремиссии заболевания, когда гранулемы уменьшаются, уплотняются или кальцинируются.
Осложнения саркоидоза
Осложнения саркоидоза могут значительно ухудшить функции легких и других органов, приводя к тяжелым состояниям и повышенной уязвимости к инфекциям.
К лёгочным осложнениям саркоидоза относят следующие:
- Диффузный интерстициальный пневмосклероз;
- Эмфизема;
- Бронхообтурационный синдром;
- Гиповентиляция и ателектазы (в результате сдавления бронхов лимфатическими узлами);
- Дыхательная недостаточность;
- Легочное сердце;
- Присоединение туберкулеза, аспергиллеза и неспецифических инфекций.
Внелегочные осложнения саркоидоза могут включать повреждение сетчатки глаза, катаракту, глаукому, нарушение кальциевого обмена, гиперпаратиреоз и почечную недостаточность, застойная сердечная недостаточность, паралич лица и бесплодие у мужчин.
На приёме пульмонолог выявит ослабление дыхания, крепитацию, рассеянные влажные и сухие хрипы, укорочение перкуторного звука в областях с фиброзом. При перкуссии также определяется двустороннее увеличение корней легких.
В ходе физикального осмотра врач отметит увеличение лимфоузлов и узловатую эритему на коже (если есть) и назначит дополнительные исследования, такие как:
- Лабораторные анализы. Подсчёт лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, СОЭ, гемоглобин, белковые фракции, содержание сывороточного кальция, печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ), креатинина, мочевины крови, общий анализ мочи.
- Рентгенография легких в двух проекциях. На рентгене у больных саркоидозом отчетливо виден так называемый «симптом кулис» - наложение теней лимфоузлов друг на друга. Рентген грудной клетки также может показать рубцовую ткань.
- КТ/МРТ. Дают более детализированное изображение и помогают оценить последствия.
- Реакция Квейма - диагностический тест для саркоидоза, при котором внутрикожно вводят специфический саркоидный антиген. Через 4-6 недель у более чем половины пациентов с саркоидозом в месте инъекции появляется характерный багрово-красной узелок.
- Бронхоскопия с биопсией позволяет получить образцы ткани для гистологического исследования, когда отсутствуют внелегочные поражения. Гистологическое исследование позволяет подтвердить саркоидоз почти со 💯% гарантией.
🔬 Дополнительные лбследования
- Спирометрия помогает в оценке тяжести саркоидоза, а также в отслеживании динамики и эффективности проводимого лечения.
- Туберкулиновая проба (проба Манту с 2 ТЕ) необходима для дифференциальной диагностики саркоидоза с туберкулезом, вызывающим схожие симптомы и изменения на рентгеновских снимках легких.
- ЭКГ является важным инструментом в комплексной оценке состояния пациента с саркоидозом. ЭКГ проводят для выявления сердечных осложнений саркоидоза, мониторинга эффективности лечения и побочного действия лекарств.
- Обследование у офтальмолога нужно для выявления возможных поражений глаз при саркоидозе. Это могут быть увеит, кератоконъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит, саркоидные гранулемы, оптический неврит, глаукома и катаракта.
Лечение саркоидоза легких
При лечении саркоидоза используют стероидные и противовоспалительные препараты, иммунодепрессанты и антиоксиданты.
Пациенты с саркоидозом находятся под диспансерным наблюдением врача в течение 6-8 месяцев. Если ремиссии не предвидится, а симптомы ухудшаются, тогда назначаются курсы препаратов. Люди с бессимптомным саркоидозом обычно не нуждаются в лечении.
Особые условия лечения возникают у больных имеющих тяжелые формы саркоидоза органов дыхания (III и IV стадии). Для борьбы с дыхательной недостаточностью используют длительную кислородотерапию. Облегчение симптомов дыхательной недостаточности дает ингаляция кислорода не менее 15 часов в сутки.
Лабораторные анализы для контроля лечения:
- анализ крови на ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), который помогает обнаружить или контролировать гранулемы;
- определение различных популяций лимфоцитов, основные+определение маркеров активации (CD-типирование методом проточной цитометрии);
- общий антиоксидантный статус (TAS);
- анализ крови на MDA (малоновый диальдегид);
- фактор некроза опухолей (TNF)-a, общий;
- анализ крови на уровень общего кальция, ионизированного кальция и витамина D;
- анализ мочи на кальций.
Важно! Для вашего удобства Медицинский центр «Традиции» готов производить забор всех видов анализов на дому в Санкт-Петербурге и Ленобласти.
Телефоны центра: +7 (812) 323-07-49, +7 (921) 932-14-79
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятен у значительного числа пациентов с саркоидозом. У 30% пациентов происходит спонтанная ремиссия, но рассчитывать на «само пройдет» не стоит: без лечения вы можете оказаться в числе других 10-30% пациентов, которые столкнулись с серьезными осложнениями.
Благоприятные прогностические факторы
- бессимптомное течение болезни;
- острое начало с лихорадкой;
- синдром Лёфгрена;
- молодой возраст;
- отсутствие поражения легких;
- спонтанное выздоровление (ремиссия) после выявления болезни;
- эффективность начального курса низких доз системных кортикостероидов;
- проведение полноценного (не менее 9 месяцев) курса системных кортикостероидов;
- ремиссия более трёх лет (спонтанная или после лечения).
Плохие прогностические факторы
- наличие кашля и одышки при первичной диагностике;
- наличие поражения нескольких систем или органов;
- длительный субфебрилитет.
Смертность от саркоидоза составляет 1–5% и обусловлена в основном дыхательной недостаточностью, присоединением оппортунистических инфекций и поражением центральной нервной системы.
Специфическая профилактика саркоидоза отсутствует, но можно попытаться убрать факторы, способствующие хроническому воспалению:
- Питание должно быть с уклоном в сторону богатых антиоксидантами продуктов. При приеме гормональных препаратов назначают белковую диету с ограничением поваренной соли и прием препаратов калия.
- Вакцинация от коронавируса может предотвратить прогрессирование фиброза. В работе, опубликованной в США в начале июня 2020 года и посвященной COVID-19 у больных с фиброзными изменениями легких различного генеза – интерстициальные заболевания и саркоидоз IV стадии – отмечено, что эта инфекция может провоцировать дальнейшие фиброзные изменения.
- Избегать воздействия раздражителей на ткани легких — сильных химикатов на вредном производстве, связанным с бериллием, алюминием и цирконием.
Оставьте телефон, и мы перезвоним
Врачи на Василеостровской:
ООО ТРАДИЦИИ
ОГРН 1137847440037 от 15 ноября 2013 г.
ИНН 7801616154 КПП 780101001
Адрес: 199178, г.Санкт‑Петербург, линия 11‑я В.О., дом 36 литер а, помещение 1н
