Легочная эмболия описание, диагностика и лечение в СПб

Легочная эмболия описание, диагностика и лечение в СПб

+7 (812) 323-07-49 или +7 (921) 932-14-79

+7 (921) 932-14-79

Легочная эмболия (ЛЭ) — это закупорка артерий легких тромбом, что приводит к уменьшению поверхности газообмена в легких, кислородному голоданию тканей и повреждению органов из-за недостатка кислорода. В 30% случаев формируется лёгочный инфаркт — ишемия легочной ткани.

Тромбоз может быть опасен для жизни, особенно если это флотирующие тромбы из вен нижних конечностей. При закупорке крупных артерий сердце не может преодолеть сопротивление, создаваемое тромбом, что приводит к острой правожелудочковой недостаточности и остановке сердца. Самая опасная разновидность легочной эмболии - седловидная. Седловидная лёгочная эмболия возникает, когда крупный тромб перекрывает главный ствол легочной артерии на уровне её раздвоения, сразу обе главные ветви. На седловидную легочную эмболию приходится 2-5% всех случаев ТЭЛА.

Выключение даже небольшой части сосудистого русла приводит к гипертензии малого круга кровообращения, создающей нагрузку на правый желудочек сердца. Помощь при лёгочной эмболии должна быть предоставлена как можно раньше. Характер лечения ТЭЛА зависит от степени тяжести, гемодинамической стабильности и дебюта. После растворения или удаления тромба требуется длительное наблюдение и приём терапии в течение как минимум 3 месяцев.

Симптомы лёгочной эмболии

При ТЭЛА наблюдаются внезапная одышка, плевритическая боль, тахипноэ, тахикардия. При массивной ТЭЛА - цианоз, гипотония, расширение яремных вен, отеки, шок.

Основные симптомы лёгочной эмболии

Основные симптомы лёгочной эмболии включают следующее:

  • Одышка (диспноэ) проявляется внезапно, без предшествующих симптомов. Обычно в положении сидя дышать становится легче, но в положении лёжа симптомы могут усугубляться.
  • Боль за грудиной (плевритическая боль) — боль из-за раздражения плевры, усиливающаяся при дыхании. Может быть вызвана инфарктом легкого, который часто сопутствует ТЭЛА.
  • Учащенное дыхание (тахипноэ) связано с потребностью в дополнительном кислороде.
  • Учащенное сердцебиение (тахикардия) — компенсаторный механизм доставки достаточного притока кислорода к органам и тканям.

Симптомы при тяжелом состоянии

В более тяжелых случаях, указывающих на массивную ТЭЛА, могут наблюдаться:

  • Синюшность кожи (цианоз) возникает из-за значительного снижения уровня кислорода в крови и снижения кровотока. Центральный цианоз указывает на серьезную кислородную недостаточность, а периферический цианоз — на ухудшение кровоснабжения конечностей.
  • Боль в области сердца (ишемическая боль) возникает из-за недостаточного кровоснабжения миокарда правого желудочка, который не справляется с повышенным сопротивлением, создаваемым тромбом в легочной артерии.
  • Расширение яремных вен указывает на повышение центрального венозного давления, что связано с правожелудочковой недостаточностью.
  • Отеки на ногах и животе cвидетельствуют о системном венозном застое.

Симптомы при развитии шока

При тяжелой гипотонии и длительной гипоксемии снижается кровоток к жизненно важным органам, включая мозг. Это состояние называется гипоперфузией и является критическим. При развитии шока тахикардия становится более выраженной и устойчивой, присоединяются дополнительные симптомы:

  • низкое кровяное давление (гипотония) - ключевой признак шока;
  • повышенное потоотделение и бледность;
  • холодные и влажные конечности;
  • бледность кожи;
  • снижение мочеиспускания (олигурия);
  • спутанность сознания или обморок.

Классификация и клиническая картина ТЭЛА

Клиническая картина лёгочной эмболии зависит от того, насколько сильно нарушено кровоснабжение легких.

Можно выделить три типа лёгочной эмболии (ТЭЛА) в зависимости от массивности тромбоза:

  1. Массивная тромбоэмболия. Крупный тромб перекрывает основной ствол либо главные ветви легочной артерии с редукцией более 60% легочного кровотока. Для этой формы лёгочной эмболии характерно внезапное начало и критическое состояние, требующее неотложных мероприятий.
  2. Субмассивная тромбоэмболия. Закупорка на уровне сегментарных и долевых ветвей. Преобладают такие симптомы, как одышка, боль в груди, тахикардия и умеренное снижение артериального давления. Клинические проявления субмассивной тромбоэмболии развиваются внезапно и нарастают в течение нескольких часов, дней или недель.
  3. Тромбоэмболия мелких легочных артерий. Локальное поражение легких. Проявляется устойчивой одышкой, снижением физической выносливости и развитием правожелудочковой недостаточности.

Течение

Болезнь может протекать остро, подостро и хронически. Острота течения ТЭЛА зависит от размера и количества тромбов, а также от способности организма к компенсации. Массивная ТЭЛА чаще всего проявляется остро, субмассивная может проявляться остро или подостро, а тромбоэмболия мелких артерий часто имеет подострое или хроническое течение.

Легочная эмболия с острым течением различается в плане гемодинамической стабильности:

  • Гемодинамически нестабильная ЛЭ характеризуется значительными изменениями артериального давления и представляет собой высокий риск развития обструктивного шока и смерти.
  • Гемодинамически стабильная ЛЭ может привести к умеренной гипертензии и представляет промежуточный риск.

Диагностика лёгочной эмболии в Петербурге

👨‍⚕️ +7 (812) 323‑07‑49 или +7 (921) 932‑14‑79

Диагностика любого типа ЛЭ включает сбор анамнеза и физикальный осмотр. На приёме пульмонолог может зафиксировать ослабленное дыхание, а при инфаркте легкого - шум трения плевры. Также проводится пальпация живота, оценка величины печени.

Акцент второго тона на аорте, систолический шум и ритм галопа обычно выявляется кардиологом, чья дополнительная консультация будет необходима.

Обследования, которые могут назначить пульмонолог и кардиолог для подтверждения диагноза:

  • Коагулограмма. Повышенный уровень D-димера указывает на активные процессы тромбообразования и растворения тромбов. Другие показатели коагулограммы (ПВ, МНО, АЧТВ, фибриноген) могут быть полезны для общей оценки состояния системы свертывания крови и исключения других нарушений коагуляции.
  • Анализ газов артериальной крови (ГАК) позволит оценить насыщенность крови кислородом.
  • ЭКГ может помочь выявить тахикардию и признаки перегрузки правого желудочка — неспецифические признаки ТЭЛА.
  • УЗИ сердца показывает повышение давления в легочной артерии, помогает оценить функцию сердца, обнаружить тромбы.
  • УЗДГ вен нижних конечностей показывает тромбозы глубоких вен — частый источник ТЭЛА.
  • Рентген может показать косвенные признаки ТЭЛА: расширение легочной артерии, признаки инфаркта легкого (треугольные участки затемнения), правожелудочковая гипертрофия (увеличение сердечной тени), жидкость в плевральной полости (затемнение в нижних отделах грудной клетки). Рентгенографические изменения могут отсутствовать.
  • Компьютерная томографическая ангиография (КТА) позволяет напрямую визуализировать тромбы в легочных артериях и является золотым стандартом для диагностики ТЭЛА.
  • Перфузионная сцинтиграфия легких позволяет визуализировать распределение кровотока в легочной ткани.
  • Ангиопульмонография позволяет визуализировать тромбы в легочных артериях с использованием контрастного вещества.

Лечение острой/подострой лёгочной эмболии

Проводится, как правило, в стационаре и включает интенсивную терапию, медикаментозное и, при необходимости, хирургическое лечение:

  1. Оксигенация (дополнительный кислород): Если подача кислорода через носовую канюлю или лицевую маску не обеспечивает достаточный уровень оксигенации, пациенту может потребоваться интубация и подключение к аппарату ИВЛ.
  2. Вазопрессоры (сосудосуживающие препараты): Применяются при острой правожелудочковой сердечной недостаточности или персистирующей гипотонии.
  3. Прямые и непрямые антикоагулянты: Используются для остановки тромбообразования, включая антагонисты витамина К.
  4. Тромболизис (растворение тромбов): Осуществляется с помощью фибринолитиков системно (внутривенно) или локально через катетер, если требуется целенаправленное растворение тромба. Например, при массивной тромбоэмболии легочной артерии или тромбозе глубоких вен.
  5. Растворы для поддержания объема циркулирующей крови: Используются физрастворы, коллоидные и кристаллоидные растворы.
  6. Тромбэктомия: Хирургическое удаление недавно образовавшегося тромба из кровеносного сосуда. Метод применяется в тяжелых случаях, когда другие методы лечения оказались неэффективными или требуется немедленное восстановление кровотока.

После применения антикоагулянтов или тромболитиков тромбы не всегда растворяются полностью. Тромбэктомия также может не полностью удалить все тромботические массы из-за сложности процедуры. Таким образом, тромбы могут оставаться прикрепленными к стенкам легочных сосудов, приводя к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ).

Важно отметить, что даже после успешного лечения требуется дальнейшее наблюдение у целого ряда профильных специалистов: кардиолога, флеболога, пульмонолога, а также у гематолога при наличии тромбофилического состояния.

Лечение хронической лёгочной эмболии

Включает хирургические и терапевтические методы

В случаях хронической ТЭЛА, приведшей к ХТЭЛГ, эффективно хирургическое лечение:

  • Легочная эндартерэктомия - комплексная процедура, которая включает удаление открытым способом как тромбов, так и рубцовой ткани из легочных артерий;
  • Баллонная ангиопластика легочной артерии - новый метод лечения, направленный на расширение суженных участков легочной артерии у пациентов, не подлежащих открытой операции.

Частые вопросы

Есть ли профилактика рецидивов ТЭЛА?

Для профилактики рецидивов ТЭЛА рекомендуется:
  • прием назначенных антикоагулянтов*;
  • кава-фильтры (или кава-фильтры нижней полой вены) - устанавливаются для предотвращения миграции тромбов из глубоких вен нижних конечностей в легочные артерии, когда применение антикоагулянтов невозможно или недостаточно эффективно;
  • своевременная замена катетеров для внутривенных инфузий;
  • своевременное лечение тромбофлебитов;
  • дыхательная гимнастика, физиотерапия и постепенное увеличение физической активности после хирургических операций; 
  • ношение компрессионного трикотажа при заболеваниях вен нижних конечностей; 
  • регулярные консультации с врачом, контроль состояния сердца и легких;
  • соблюдение здорового образа жизни и диеты.

* Использование антикоагулянтов противопоказано при склонности к кровотечению, язвенной болезни желудка и кишечника, раковых опухолях. Лечение проводится с учетом этих противопоказаний и только под строгим медицинским контролем. Мониторинг параметров свертываемости крови должен быть регулярным.

Какие медицинские состояния приводят к ТЭЛА?

  • Заболевания сердца и сосудов: аритмия, гипертония, инсульт, ИБС, сердечная недостаточность, тромбоз глубоких вен, заболевания периферических сосудов и венозная тромбоэмболия. Данные заболевания являются одними из основных факторов риска развития ТЭЛА, поскольку они влияют на приток крови в легкие.
  • Инфекции: могут вызывать системное воспаление, что увеличивает риск тромбообразования.
  • Хроническое заболевание почек: часто связано с нарушениями в системе свертывания крови.
  • Ожирение: увеличивает риск тромбоза из-за невыраженного воспаления и окислительного стресса, что приводит к повреждению эндотелия и повышенной активации тромбоцитов.
  • Продолжительная неподвижность: Постельный режим в течение более 3 суток или поездка в транспорте в течение более 4 часов приходят к ухудшению кровоснабжения нижних конечностей. Рекомендуется каждые 2–3 часа разминать икроножные мышцы.
  • Беременность и роды: Во время беременности в системе свертывания крови женщины происходят изменения, которые снижают риск кровопотери во время родов. Кроме того, у беременных может ухудшаться приток крови к нижним конечностям, так как плод давит на кровеносные сосуды вокруг таза. Риск тромбозов выше в первые 6 недель после родов.
  • Рак: В среднем риск возникновения ТЭЛА у онкологических пациентов в 4-7 раз выше, чем в других группах больных. Это связано как со спецификой лечения, так и с самим заболеванием. Опухоли могут сдавливать кровеносные сосуды, эндотелий которых и так поврежден из-за хронического воспаления. Опухоли также могут секретировать прокоагулянтные вещества. Гиперкоагуляция особенно присуща этим видам рака:
    • рак желудка и поджелудочной железы;
    • рак крови: лейкемия, ХМЛ, миелома;
    • рак легких;
    • рак яичников;
    • рак почек;
    • рак мозга.
  • Мутация фактора V Лейдена: увеличивает риск тромбообразования. Хотя наиболее частыми осложнениями мутации фактора V Лейдена являются тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, у многих людей с этой мутацией тромбы не образуются.
  • Мутация гена протромбина: является причиной повышенного уровня протромбина (фактора II) в плазме крови, предрасполагающего к венозному тромбозу.
  • Дефицит протеинов C и S: Протеин C и протеин S являются компонентами природной антикоагулянтной системы плазмы. Врожденный дефицит протеина С связан со склонностью к тяжелым тромботическим нарушениям. Приобретенный дефицит протеина С (а вскоре после этого и протеина S) возникает у пациентов с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром), заболеваниями печени и дефицитом витамина К, а также у пациентов, принимающих варфарин.

Какие лекарства и методы лечения могут вызвать тромбообразование?

  • Лекарства, воздействующие на эстрогеновые рецепторы: противозачаточные, гормональная терапия, противоопухолевый препарат "Тамоксифен". Данные препараты повышают риск тромбообразования из-за воздействия эстрогенов на свертывающую систему крови. Прогестерон стимулирует выработку факторов свертывания крови VII и X, а также повышает агрегацию тромбоцитов. При этом прогестерон снижает активность антитромбина III и уровень протеина S, который является кофактором для протеина C в системе антикоагуляции.
  • Хирургическое вмешательство: особенно ортопедические операции и переливание крови. Операции увеличивают риск тромбообразования из-за возможного повреждения сосудистой стенки, активации свертывающей системы и снижения подвижности пациента. Кроме того, переломы крупных костей чреваты попаданием внутрикостных частиц жира в кровоток, что может привести к жировой эмболии.
  • Препараты против рака кроветворной системы: талидомид, леналидомид, L-аспарагиназа. Иммуномодуляторы талидомид и леналидомид влияют на иммунную систему и микроциркуляцию, что помогает в борьбе с раковыми клетками. Однако среди побочных действий иммуномодуляторов отмечают повышенную агрегацию тромбоцитов.
    Фермент L-аспарагиназа разрушает аминокислоту аспарагин, необходимую для роста раковых клеток. В качестве побочного действия L-аспарагиназа вызывает дефицит антикоагулянтов, таких как антитромбин III.
  • Препараты против других видов рака: цитостатик "Цисплатин", ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (бевацизумаб), ингибиторы тирозинкиназных рецепторов (сорафениб). Данные препараты подавляют ангиогенез, препятствуя росту новых кровеносных сосудов, что может нарушать нормальную функцию сосудистого эндотелия.
  • Витаминные и минеральные добавки: витамин K, витамин E, омега-3, кальций. Избыточное потребление витамина K усиливает свертываемость крови. Витамин E в больших дозах увеличивает риск кровотечений и парадоксально способствует образованию тромбов. Омега-3 жирные кислоты в чрезмерных количествах взаимодействуют с антикоагулянтами и влияют на свертываемость крови. Кальций в высоких дозах увеличивает риск тромбообразования, особенно при недостатке магния.

Ожидаемая продолжительность жизни после ТЭЛА?

  • до 30% умирают в течение 1 месяца после постановки диагноза;
  • до 33% сталкиваются с рецидивом в последующие 10 лет.

ВНИМАНИЕ! Статья не должна использоваться как пособие по самодиагностике и самолечению. Мы не несём ответственности за последствия нецелевого использования информации. Назначать анализы, ставить диагнозы и назначать препараты может только врач.
Консультация врача Турьевой Л.В. возможна на дому: +7 (812) 323-07-49 и +7 (921) 932-14-79

Оставьте телефон, и мы перезвоним



Врачи на Василеостровской:

QR-код

ООО ТРАДИЦИИ


ОГРН 1137847440037 от 15 ноября 2013 г.
ИНН 7801616154 КПП 780101001

Адрес: 199178, г.Санкт‑Петербург, линия 11‑я В.О., дом 36 литер а, помещение 1н

Лицензия